По данным Минздрава, повышение верхнего предела базы исчисления взносов и отчисления на ОСМС затронет только 9% наемных работников и их работодателей. Рост взносов и отчислений будет осуществляться пропорционально в диапазоне заработных плат от 10 МЗП до 50 МЗП. Для работников с заработной платой до 10 МЗП (850 тысяч тенге) роста взносов не предполагается.
Эти меры должны помочь снизить недофинансирование здравоохранения, в котором остро ощущается общий бюджетный кризис.
Хронические системные проблемы
Еще в апреле 2024 года, то есть до того, как минздрав определился с путями решения сложившихся проблем, аналитик Мурат Темирханов анализировал "Глубокие проблемы финансирования здравоохранения в Казахстане", опираясь на действующие системные и программные документы. Полностью ознакомиться с отчетом можно по этой ссылке.
"В октябре 2023 года министр здравоохранения РК, выступая в парламенте, отметила, что с учетом актуарных расчетов до начала полноценного внедрения ОСМС были установлены ставки взносов в данную систему. Однако перед запуском ОСМС в правительстве было принято решение снизить ставки взносов. Таким образом, взносы государства из бюджета в ОСМС (для льготников) были снижены в 3.5 раза от первоначальных параметров, отчисления работодателя – в 1.7 раз, а ИП – в 1.4 раза. В результате чего, по словам министра, в совокупности с начала внедрения система ОСМС недополучила 2.9 триллиона тенге", — сказано в аналитической публикации.
Кроме того, в нем упоминается и тот факт, что на том же заседании в парламенте было сказано, что во время пандемии вместо оплаты медицинских услуг, обусловленных законом, около 700 млрд тенге, собранных в фонде ОСМС, были потрачены на другие нужды в связи с недостаточностью бюджетных средств.
"Также, выполняя задачу президента о повышении заработной платы для медицинских работников в государственных медучреждениях, правительство осуществило это не только за счет бюджета, но и за счет средств, собираемых в ОСМС. Таким образом, судя по этому обсуждению в парламенте, исходя из первоначальных актуарных расчетов, начиная с 2020 года система здравоохранения Казахстана недополучила 4 трлн тенге для государственного финансирования бесплатных медицинских услуг! Если бы все эти деньги поступили в систему ОСМС и ГОБМП, то финансовая ситуация в системе здравоохранения была бы кардинально другой, и глава государства не подвергал бы ее жесткой критике", — говорится в исследовании.
Бюджет задолжал за льготников
С момента тех дебатов прошел год, и до конца 2024 года критический дефицит финансирования ГОБМП прогнозно составляет 64 млрд тенге, а дефицит средств на пересмотр тарифов на медицинские услуги составляет порядка 115 млрд тенге. То есть в динамике лучше не стало.
- Когда в апреле мы публиковали анализ отрасли, в нашем распоряжении еще не было итоговых показателей 2023 года. Сейчас они есть, но наш анализ актуальности не потерял – все системные проблемы здравоохранения идут из-за хронического недофинансирования его из бюджета в соответствии с международными стандартами ВОЗ. Хронического – то есть постоянного, ежегодного. Ну и, кроме того, мы еще видим, что оказание бесплатной медицинской помощи на бюджетные деньги происходит бессистемно и непрозрачно, — прокомментировал "Жаңғырған Отан" Мурат Темирханов.По его словам, ВОЗ установила стандарты для развитых стран по государственному финансированию здравоохранения в размере 6-9% от ВВП, для развивающихся – 5%. Но на конец 2022 года в Казахстане этот показатель был 2,3%.
- А по итогам 2023 года уже 3,7%, что неплохо?
- 3,7% - это хорошо, конечно, но эта цифра сложилась, думаю, за счет инвестиций в инфраструктуру здравоохранения, в том числе и сельского, в рамках реализации государственных программ. Но это не системный рост, а скорее разовый. Поэтому я к этой цифре отношусь скептически. Резкое увеличение с 2,3% до 3,7% при отсутствии явных улучшений в отрасли – из области фантастики.
Во всех программных документах отрасли представлены оптимистичные прогнозы о росте доступности медуслуг в рамках госзаказа. Но по факту доступна лишь платная качественная медицина той категории населения, у которой есть деньги. Нет денег – даже застрахованным в системе ОСМС пациентам бесплатный пакет медицинских услуг очень часто предоставляется некачественно, на устаревшем оборудовании, и несвоевременно, что естественно нервирует население, и вызывает вопросы к Минздраву.
В 2019 году было заявлено о доведении финансирования здравоохранения из бюджета до 5% от ВВП до конца 2024 года. Теперь этот план сдвинули на 2027 год, и, скорее всего, сдвинут еще, потому что в бюджете денег нет. При этом население растет, услуги дорожают, и в идеале должен быть хороший прирост государственных расходов на здравоохранение, а мы видим совсем слабый планируемый рост на ближайшие годы.
Объем необходимого финансирования бесплатных услуг населению на каждый финансовый год определяется, исходя из актуарных расчетов, где учитывается количество населения, возрастные категории, статистика заболеваемости и обращений, текущие тарифы на услуги и прочие показатели.
Во время жаркого обсуждения в мажилисе осенью 2023 года, которое я упомянул в своем апрельском исследовании, вскрылась проблема недофинансирования здравоохранения на сумму более 2 трлн тенге. Депутаты прямо заявили, что представленные актуарные расчеты и утвержденные бюджеты свидетельствуют о разных данных и о большом недофинансировании здравоохранения. К тому же, государство в недостаточном объеме выплачивает в Фонд медстрахования взносы за льготные категории населения. В льготные категории входят дети, пенсионеры, инвалиды, официально зарегистрированные безработные и так далее.- Их 11 миллионов человек.
- Огромное количество, на самом деле. И никакого контроля за процессом своевременного перечисления взносов государства за этих людей нет. Из дискуссий в парламенте я тоже тогда узнал много интересного. Однако, в отличие от парламентариев, общественности эта информация недоступна из-за большой непрозрачности расходов на здравоохранение. То есть расчеты показывают необходимость в одной сумме, а по факту бесплатная медицина получает на 2 трлн тенге меньше. Это громадная сумма. О каком качестве и охвате бесплатными медицинами услугами здесь можно говорить?
Помимо этого, в Фонде социального медицинского страхования накопились достаточно неплохие суммы за счет обязательных взносов на социальное медицинское страхование от работников и работодателей. Несмотря на то, что правительство и так недофинансирует здравоохранение, оно еще умудряется использовать эти деньги не по назначению. Мы уже видели подобный опыт в 2020-2021 году, когда из-за нехватки бюджетных средств на финансирование антиковидных мероприятий из ФСМС более 500 млрд тенге были использованы не по назначению.
Нужен рост финансирования здравоохранения
По словам эксперта, финансирование нашего здравоохранения – настолько темная лошадка, что пока депутаты, у которых на руках чуть больше публичных данных, чем у нас у всех, не станут в жарких дискуссиях поднимать проблемы, никто не будет знать ни о долгах государства перед ФМС за льготников, ни о реальных объемах недофинансирования отрасли в целом.
- Ни в одном программном документе нет понятных и четких планов, как все исправлять, что является следствием отсутствия бюджетного планирования на среднесрочный период. Взять хотя бы в пример утвержденный мажилисом и находящийся на рассмотрении в сенате бюджет на 2025-2027 годы. Его анализ показывает, что более-менее структурно он составлен только на следующий год, а на 2026-2027 годы предусмотрено громадное сокращение расходов на 3 трлн тенге, хотя никаких экономических предпосылок для этого нет. Значит, его будут переписывать, подстраиваясь под экономическую ситуацию 2025 года. Опять же – нет никаких намеков на адекватное увеличение бюджетных расходов на медицину и другие социальные обязательства государства, — отметил Мурат Темирханов.
- По всей видимости, чтобы как раз снизить бюджетные расходы на здравоохранение ввиду отсутствия денег минздрав и разработал поправки в законодательство, которыми предусмотрено сокращение перечня болезней, обслуживаемых в рамках ГОБМП за счет бюджета, и перенос большинства из них в пакет ОСМС. И таким образом доля ГОБМП в медуслугах снизится до 31%, а обслуживание в рамках страховой медицины увеличится до 69%. План, конечно, хороший, но как будут решать проблемы бесплатной медицины?
- Чтобы добиться качественного и своевременного предоставления бесплатных медицинских услуг для населения, особенно в сельской местности, необходимо резко увеличить финансирование здравоохранения. Однако в этом документе я так и не увидел расчетов того, сколько государству ежегодно нужно тратить на медицину, чтобы соблюдать хотя бы средние международные стандарты предоставления бесплатных медицинских услуг. Поскольку таких расчетов нет, то непонятно, какая нагрузка ляжет на государственный бюджет, а какая на фонд зарплаты работающих в виде обязательных взносов в ОСМС.- Увеличивают верхний порог для исчисления взносов с работающих граждан с 10 до 50 МЗП, и это, по заверениям минздрава, коснется только 9% наемных работников и их работодателей. Неужели эти 9% сильно подлечат здравоохранение?
- Когда система медобслуживания солидарная, то одну из финансово провисающих частей закрывает другая. Значит, новые взносы фактически пойдут на латание дыр, образовавшихся из-за недоплаты бюджета за льготные категории. Не на улучшение качества услуг и доступности медицины, а на решение текущих финансовых проблем. В связи с этим разумно и справедливо недовольство тех, кого коснется это изменение — что еще, кроме увеличения размера обязательных взносов по ОСМС, государство даст этим наемным работникам? Они как получали медицинские услуги платно вне системы ОСМС, так и будут получать, потому что в целом система оказания бесплатных медуслуг как была, так и останется некачественной из-за хронического недофинансирования.
Александра Алёхова, фото gov.kz и из личного архива Мурата Темирханова